垂体活检确诊为肺乳头状癌垂体转移一例分析

摘要：患者，男性，59岁，因烦渴多饮、多尿伴乏力15天入院，无头痛及视物模糊，尿量约4～12 L／d，饮水量与尿量相当。无高血压病及慢性咳嗽史。吸烟40年，约20支／d。查体：生命体征平稳，神志清，表情烦躁，全身浅表淋巴结未触及，胸腹部及神经系统无异常。血常规、粪常规、胸片、血糖、电解质、甲状腺功能、甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb ）、甲状腺球蛋白抗体（ TgAb）、促肾上腺皮质激素（ ACTH）-皮质醇节律、性激素6项、生长激素、胰岛素样生长因子Ⅰ、双眼视野检查均正常，尿比重1．005（正常参考范围1．01～1．03，下同）；24 h尿游离皮质醇1436 nmol／d（73～372）；垂体MRI（图1A）：垂体后叶高信号未显示，垂体柄较粗，约3．8 mm。经禁水加压试验，诊断为完全性中枢性尿崩症，病因疑诊淋巴细胞性垂体炎，予去氨加压素片50μg bid，监测尿量约3～5 L／d，患者要求出院，嘱其根据尿量调整药物用量，3个月后复查。2014年3月19日（出院40 d后）出现反酸、烧心、恶心、呕吐，伴乏力、体重下降（1个月内下降约5 kg）而入当地医院。一般情况欠佳。电解质正常，血常规：白细胞13．5×109／L，中心粒细胞9．04×109／L，胃镜：浅表性胃炎，予对症治疗，恶心、呕吐缓解出院。2014年4月16日再次出现恶心、呕吐，体温38．7℃，予对症治疗后上述症状无缓解，以“（1）中枢性尿崩症；（2）恶心呕吐查因”再次入我科。查体：生命体征平稳，神志清，表情烦躁，全身浅表淋巴结无肿大，胸腹部及神经系统查体未见异常。急查电解质：血钠134 mmol／L，余正常；尿比重1．000。甲状腺功能：FT33．05 pmol／L （正常参考范围3．8～7，下同），FT45．57 pmol／L（7．9～18．4）， TSH 1．12 mU／L（0．34～5．6）。性激素测定：FSH 0．69 IU／L （0．95～11．5），LH 0．08 IU／L（1．14～8．75），催乳素23．32 ng／ml（3．46～19．40），睾酮＜0．13 ng／ml（1．42～9．23），孕酮0．05 ng／ml（＜0．1～0．2），雌二醇8．0 ng／ml（＜11～44）。 ACTH 8∶00为28．1 pg／ml（7．2～63．3）、16∶00为15．8 pg／ml（4～32）、0∶00为14．6 pg／ml；皮质醇8∶00为170．6 ng／ml（171～536）、16∶00为251．2 ng／ml （64～327）、0∶00为136．9 ng／ml）；24 h尿游离皮质醇75 nmol／d（73～372），尿量7．5 L。垂体相关激素提示全垂体功能减退，垂体MRI平扫＋增强（图1B、C、E、F）：鞍区及鞍上区可见一大小约14．9 mm×14．5 mm×26．5 mm不规则团块状长T1等T2信号，呈中度强化，信号欠均匀，可见条片状短T1信号，垂体柄显示不清，视交叉受压上抬。诊断：（1）中枢性尿崩症；（2）垂体占位查因：垂体炎？垂体瘤？予氢化可的松、弥凝片应用后恶心、多尿减轻。为明确诊断，转入神经外科行鞍区占位部分切除术，病理诊断及免疫组化（图2）：乳头状癌，提示肺来源。免疫组化：TTF-1（＋），CK （＋）， EMA （＋）， CD56（－）， Syn （－）， S-100（－）， PLAP （－）， B-HCG（－），Ki-67（约40％＋），NapsinA（＋），SP-A（＋），TG（－）。行胸部CT（图1-D）：（1）右肺中叶占位性病变，考虑周围型肺癌，并双肺、肝脏、纵膈淋巴结及部分骨质多发转移，（2）右肺炎症，右侧胸腔少量积液。后诊断：右肺乳头状腺癌并双肺、垂体、肝脏、纵膈淋巴结及骨质多发转移。因家属及患者不同意进一步诊治，予激素替代后出院。